Otoritas Jasa Keuangan (OJK) baru-baru ini menerbitkan Surat Edaran Nomor 7/SEOJK.05/2025 tentang Penyelenggaraan Produk Asuransi Kesehatan (SEOJK 7/2025). Regulasi ini bertujuan memperkuat ekosistem, tata kelola, dan perlindungan konsumen dalam industri asuransi kesehatan di Indonesia. Salah satu poin penting yang menarik perhatian publik adalah aturan mengenai skema patungan pembayaran klaim asuransi kesehatan, atau yang dikenal sebagai *co-payment* dan *deductible*.
Aturan baru ini diharapkan dapat meningkatkan efisiensi pembiayaan layanan kesehatan jangka panjang, terutama di tengah tren inflasi medis global yang terus meningkat. Plt. Kepala Departemen Literasi, Inklusi Keuangan dan Komunikasi OJK, M. Ismail Riyadi, menjelaskan bahwa mekanisme *co-payment* dan *deductible* telah terbukti efektif di berbagai negara dalam meningkatkan kesadaran pemegang polis akan pentingnya penggunaan layanan medis yang bijak dan bertanggung jawab.
Skema Patungan Bayar Klaim Asuransi: Sebuah Langkah Menuju Efisiensi
Regulasi baru OJK mengenai skema patungan pembayaran klaim asuransi kesehatan bertujuan untuk mendorong efisiensi dan keberlanjutan sistem. Dengan adanya skema ini, pemegang polis diharapkan lebih selektif dalam memanfaatkan layanan kesehatan, mengurangi pemborosan, dan pada akhirnya menurunkan beban biaya asuransi secara keseluruhan.
Implementasi *co-payment* dan *deductible* diyakini akan mendorong pemegang polis untuk lebih cermat dalam memilih layanan kesehatan. Mereka akan lebih mempertimbangkan kebutuhan sebenarnya sebelum memanfaatkan layanan tersebut, sehingga mengurangi klaim yang tidak perlu.
Peran Penting Tenaga Ahli Medis dalam Asuransi Kesehatan
SEOJK 7/2025 juga mengatur mengenai kualifikasi tenaga ahli yang dibutuhkan oleh perusahaan asuransi kesehatan. Aturan ini mewajibkan perusahaan asuransi untuk memiliki tenaga medis yang berkualifikasi, seperti dokter, untuk melakukan analisis atas tindakan medis dan telaah utilisasi (utilization review).
Kehadiran tenaga medis ahli ini sangat penting untuk memastikan keakuratan dan efisiensi dalam proses klaim asuransi kesehatan. Mereka dapat membantu perusahaan asuransi dalam mengevaluasi tindakan medis yang dilakukan, memastikan bahwa tindakan tersebut sesuai dengan kebutuhan pasien dan tidak ada pemborosan biaya.
Koordinasi Manfaat dan Pertukaran Data Digital
Selain itu, aturan baru ini juga mengatur penyesuaian fitur *coordination of benefit*, yang memungkinkan koordinasi pembiayaan kesehatan jika pelayanan kesehatan dilakukan sesuai dengan skema Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) yang diselenggarakan oleh BPJS Kesehatan. Hal ini bertujuan untuk menghindari duplikasi pembayaran dan optimalisasi pemanfaatan sumber daya.
Perusahaan asuransi juga diwajibkan memiliki dewan penasihat medis (*medical advisory board*) dan sistem informasi yang memadai untuk melakukan pertukaran data secara digital dengan fasilitas kesehatan. Sistem digital ini akan mempermudah proses klaim dan koordinasi antara perusahaan asuransi dan fasilitas kesehatan, meningkatkan efisiensi dan transparansi.
Kesimpulan: Menuju Sistem Asuransi Kesehatan yang Lebih Berkelanjutan
Penerbitan SEOJK 7/2025 menandai langkah signifikan OJK dalam meningkatkan kualitas dan keberlanjutan sistem asuransi kesehatan di Indonesia. Dengan aturan baru ini, diharapkan akan tercipta sistem yang lebih efisien, transparan, dan berorientasi pada perlindungan konsumen. Mekanisme *co-payment*, *deductible*, peran tenaga ahli medis, serta koordinasi data digital, semuanya berkontribusi pada terwujudnya tujuan tersebut. Perubahan ini menuntut adaptasi dari semua pihak terkait, namun pada akhirnya akan berdampak positif bagi seluruh pemangku kepentingan dalam sistem asuransi kesehatan nasional.
